时间：****年*月*日上午*:**

地点：蒙城县医疗保障局四楼会议室

主持人：李利民  蒙城县政务公开领导小组办公室主任

参会人员：桂沛钧  蒙城县医疗保障局党组成员、副局长

赵 建  蒙城县医保基金安全监管中心主任

新闻媒体记者

议程：

*.桂沛钧通报蒙城县医保基金监管工作的基本情况、常见的医保违规行为和主要监管方式及下一笔工作打算。

*.赵建答媒体记者问

李利民：  

同志们、广播电视台新闻媒体朋友们，大家上午好！欢迎大家来到县医保局参加由县委宣传部、县政府办公室联合举办的新闻发布会。今天发布会的主题是蒙城县医疗保障局医保基金监管工作。今天我们高兴地邀请到蒙城县医疗保障局党组成员、副局长桂沛钧作主题发布，蒙城县医保基金安全监管中心主任赵健作陪同发布。我是蒙城县政务公开领导小组办公室主任李利民，今天的发布会由我来主持。下面有请桂局长为我们通报蒙城县医保基金监管的工作情况。

桂沛钧：

各位新闻媒体朋友、各位来宾朋友：

    大家好！

欢迎各位出席今天的医保基金监管工作新闻发布会！很高兴和大家面对面沟通交流，借此机会，向长期以来对我们医保基金监管工作给予关注、支持和报道的社会各界朋友表示衷心的感谢！

下面我就蒙城县医保基金监管工作相关情况向大家作简要通报，并欢迎大家提问。

一、基本情况

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全关系广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。打击欺诈骗保，维护医保基金安全，是蒙城县医保局的重要工作职责。近年来，医保局打击欺诈骗保工作从点上整治到面上治理，从案件查办到机制建设，综合治理态势初步形成，医保基金使用的生态环境得到较大改善。****年，由县医保局牵头联合县卫健委、县市场局等多部门成立蒙城县维护医保基金安全领导小组，有效提升打击欺诈骗保力度。

****年，蒙城县医保局对辖区内所有定点医药机构进行了全覆盖检查，处理定点医药机构***起，行政处罚案件*起，通报批评**家，暂停服务定点医药机构*家，追回违规基金及违约金合计****.**万元。

****年*月，县医保局按照国家省市医保局工作部署，在全县范围内开展主题为“基金监管同参与，守好群众救命钱”的医保基金监管集中宣传月活动。线上通过媒体发布维护医保基金安全相关视频，累积播放量达****余次；线下发放各类宣传册*万余份，张贴宣传海报****余张，宣传横幅***余条，结合全覆盖检查之际，入户上门宣传达**余次。线上线下广泛宣传，不断树立“医保基金为人民，基金安全人人护”医保基金监管社会治理新理念。

二、常见的医保违规行为和主要监管方式

目前，我们常见的医保违规行为主要体现在：一是在定点医疗机构方面。部分医疗机构存在低标准入院、小病大治、重复收费、分解收费等行为。二是在定点零售药店方面。部分药店通过做活动、办理会员等手段，将医保不予支付的药品串换为医保可以支付的药品，诱导群众刷医保卡消费等行为。三是在参保人员方面。部分参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、利用慢性病待遇购买大量药品然后倒卖等行为。以上行为如涉及违规金额较大、违法性质恶劣的案件，我局将开展重点稽查并移交司法机关处理。

为保障医保基金安全运行，医保局主要通过飞行检查、智能监管、投诉举报线索，随机抽样等方式对医保基金使用情况开展检查。其中我重点介绍飞行检查和智能监管两种监管方式。

（一）飞行检查。是指上级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。飞行检查具有强大的震慑力度，对挽回基金损失取得了巨大成效。****年国家医保局飞行检查组对蒙城县中医院进行抽样检查，发现该院存在一些常规问题，县医保局迅速组织人员对该问题进行跟踪核查、督促整改，现已按照规定整改完毕。

（二）大数据智能监管系统。****年，国家建立大数据智能监管系统，目前其子系统已在我县一级以上定点医疗机构实行全覆盖接入。该系统以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前系统自动提醒、事中系统规则审核、事后系统推送监管查处。****年，经系统反馈违规数据****余条，涉及医保违规金额**.**万元。

三、下步打算

（一）保持高压态势。蒙城县医保局将结合国家省市等多部门出台的专项整治工作方案，继续保持打击欺诈骗保的高压态势，在继续开展常态化宣传力度的基础上，对辖区内定点医药机构实现全覆盖的现场检查。

（二）监管关口前移。从监管定点医院向监管重点科室延伸、从县乡两级医疗机构向基层村卫生室、社区卫生服务站延伸。

（三）开展专项整治。通过开展“两个专项整治”，即重症医学和低标准入院的专项整治行动，努力实现整治一项、规范一个领域。通过数据筛查、病历核查、现场检查等方式，对医保基金使用情况进行全覆盖检查。对于发现的违规行为，医保局将依法依规进行处理，并公开曝光典型案例，形成强有力的震慑效应。

（四）落实“一案一方”。针对全覆盖检查中发现的问题，下发处理意见的同时，开具蒙城县“医保违规问题整改处方”，为相关医疗机构提出针对性强、适应性高的具体整改意见，对症下药，精准指导，高效落实问题整改，切实提高医保基金监管成效。

李利民：

感谢桂局长的介绍，下面把时间交给我们的媒体朋友们。

蒙城县广播电视台记者：

问：对定点医药机构超标准收费、重复收费等违规行为，医保部门依据哪些法律法规，应当如何处罚？　

赵建：

感谢这位记者的提问。

国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》于****年*月*日正式实施。该条例对各种欺诈骗保行为都作出了明确的处罚规定。其中第三十八条就明确规定定点医药机构存在重复收费、超标准收费、分解项目收费等行为，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额*倍以上*倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门*个月以上*年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

蒙城县广播电视台记者：

问：个人欺诈骗保具体行为有哪些？应当如何处罚？

赵建：

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门处骗取金额*倍以上*倍以下的罚款。

李利民：

    由于时间关系，今天的记者提问环节到此结束。感谢各位的到来，希望大家能为我县的医保基金监管工作营造积极的舆论氛围。今天的发布会到此结束，谢谢大家，散会。