各县（市）医疗保障局，机关各处室、各所属单位：

现将《合肥市清理拖欠民营医药机构医保费用专项行动工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

****年*月**日       

合肥市清理拖欠民营医药机构医保费用

专项行动工作方案

为深入贯彻落实全省改进工作作风为民办实事为企优环境大会精神，根据安徽省医疗保障局《关于印发安徽省清理拖欠民营医药机构医保费用专项行动工作方案的通知》（皖医保秘〔****〕**号），制定如下方案。

一、清欠目标

通过开展清欠行动，厘清医保部门与民营定点医药机构的债务关系，巩固医保部门与民营定点医药机构之间的诚信守约、互利共赢的协议合作关系，着力为全市民营定点医药机构纾困解难，营造良好的民营企业发展环境，展示医保部门为企优环境的责任担当和良好形象，以高质量、高标准、高成效完成清欠工作迎接党的二十大胜利召开。

二、清欠范围

按照“市级统一调度、市县分工协作、分级分类实施”的原则，对截至****年**月**日的市及各县（市）行政区域内民营定点医药机构（含本地和异地的医保结算费用）的历史欠费进行全面清理。涉及异地结算费用的民营定点医药机构，由医药机构所在地医保部门统一组织实施，并汇总后移交市医保中心，由市医保中心与参保地医保部门和医药机构协商确定清欠结算方案。

对属于****年度正常结算尚未按规定程序完成基金清算划拨的，不属于本次行动清理对象。

三、清欠要求

（一）对清理对账无异议的历史欠费。各县（市）医保部门要对民营定点医药机构垫付资金未回款金额进行核实，经核对无异议的款项应于****年*月底前拨付到位。其中：

*.对医保基金结余不足的县（市），应向市医保中心提出申请用款方案，并与民营定点医药机构协商确定还款方案。

*.对清欠中通过当前预付基金等方式抵扣冲销的，医保部门要书面告知抵扣项目、抵扣金额等情况，让民营定点医药机构知情明了。

（二）因原始票据丢失等情况的历史欠费。对涉及民营定点医药机构已寄出但因多种原因导致参保地经办机构未收到原始票据等报销资料的未回款垫付资金，由相关民营定点医药机构复印丢失的发票存根联、结算单等报销材料并加盖机构公章后，再次通过邮寄等方式向参保地经办机构申请基金审核拨付。

（三）因违反协议管理或总额预算超支的费用。对经清理定性为因违反协议管理、超总额预算、监管查处等医保基金不予支付的费用，当地医保部门应通过书面形式告知民营定点医药机构，让医药机构“看得明白、扣得服气”。

（四）应由其他部门或机构支付的费用。对涉及到应由民政救助基金支付或实施“***”“***”政策中应由财政兜底支付的费用，由各县（市）医保局会同有关部门协调解决；对县域医共体牵头单位、商业保险公司承办大病保险等医保业务拖欠的费用，各县（市）医保局要书面责成相关单位按照有关制度、协议约定等限时完成资金拨付。

（五）双方协商意见不一致的费用。医保部门与民营定点医药机构经协商仍存在分歧的费用，医保部门可依法依规通过第三方权威机构审计等方式，界定存在分歧费用是否属于医保欠费。在此基础上，按前述办法处理。

上述情况中，属于异地就医结算情形的，参保地医保部门将出具的相关清理文件、资金清算文件、告知书等公函报送市医保中心，由市医保中心函告医药机构所在地的市级医保经办机构。

四、工作步骤

全市各级医保部门在****年*-*月集中开展清欠行动，主要按四个阶段步骤组织实施。

（一）动员阶段（*月**日前）。在调研摸底、征求意见等工作的基础上，制定清欠行动工作方案，组织召开全市医保清欠行动视频动员会。市及各县（市）明确专人负责本次清欠行动。“各县（市）医保局及民营医药机构联络员名单”（见附件*）报市医保中心。

（二）自查阶段（*月**日至*月**日）。各县（市）医保局组织本地医保经办机构、民营定点医药机构、医共体牵头单位、商业保险承办机构等，对医保历史欠费情况进行全面摸底排查。民营定点医药机构应在*月**日前将认为属于医保历史欠费自查情况、欠费金额、欠费原因、联系人等情况书面报当地医保经办机构。

（三）认定阶段（*月**日-*月**日）。市级医保行政部门通过组建工作专班等形式，逐一对市县医保经办机构和定点民营医药机构自查的情况进行核实，在此基础上，经双方沟通协商，对欠费逐笔进行“定性”，建立《清理拖欠民营医药机构医保历史欠费工作台账》（见附件*），明确欠费内容、金额、还款计划等情况。

（四）总结阶段（*月**日前）。各县（市）医保行政部门对清欠行动进行梳理汇总，形成专题工作报告，并于*月底前报市医保局。市医保局将通过电话回访、现场抽查等多种方式检验各地工作效果。

五、保障措施

（一）强化组织领导。开展清欠行动，是省医保局在全省医保系统推进改作风办实事优环境的一项具体举措，关系到医保形象和医药机构生存发展，行动效果是对医保部门形象和主动担当作为的一次重要检验。各级医保部门要切实提高政治站位，统一思想认识，充分认识开展医保清欠行动必要性、重要性和紧迫性，扎实组织好本地各项工作；要强化组织领导，组建工作专班，主要负责同志要亲自抓、常调度，分管同志要具体抓、督促抓，形成领导有力、责任明确、协同有效的工作机制。

（二）强化激励约束。各级医保部门要建立督查激励和工作考核机制。市医保局将通过提示函、督办函及约谈、通报等多种方式进行调度和督办，并将此项工作纳入****年度全市医保事业发展综合考核。

（三）强化履约责任。各级医保部门要依法依规，严格遵循定点协议等管理规定，对各类定点医药机构医药基金费用拨付、结算等工作，做到公办和民营一视同仁。

（四）强化纪律监督。要坚持刀刃向内、主动作为，力戒形式主义、官僚主义，坚决防止在医保清欠行动中出现不担当、不作为、慢作为、主观故意拖欠以及谎报瞒报清理情况等现象，主动接受监督。

（五）强化宣传引导。各级医保部门要通过门户网站、APP、广播电视等多种方式，加大力度宣传医保清欠行动和医保政策，营造良好的工作氛围。实施过程中的典型经验做法等情况，可通过信息等形式及时报市医保局。

联系人：市医保中心  王涛，****-******** >****-********，邮箱：**********@qq.com

附件：*.各县（市）医保局及民营医药机构联络员名单

*.清理拖欠民营医药机构医保历史欠费工作台账

附件*

各县（市）医保局及民营医药机构联络员名单

附件*

清理拖欠民营医药机构医保历史欠费工作台账

（单位：元，精确至小数点两位数）

填表说明：*.基本医保具体明确是原新农合费用、职工医保费用、居民医保费用、异地就医结算费用等。

          *.医保费用未回款金额的统计时期为****年**月**日前应付未付的全部医保结算资金。        

          *.已回款金额的统计时期为****年*月**日前实际拨付到各民营定点医药机构的医保拖欠费用。