云南省建设投资控股集团有限公司
阎良区农村污水治理项目“*.*”事故调查报告
（“*.*”事故调查组 二〇二〇年*月*日）
****年*月*日上午约**:**分，在位于西安市阎良区区北屯街办腰张村东张组在建农村生活污水治理项目（*P项目）开挖当中发生一起亡人事故，为西安仪源建设有限责任公司第八分公司（以下简称仪源建设八分公司）在施工过程中一名员工不慎被埋，经抢救无效死亡。
事故发生后，按程序经区政府同意，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，区应急管理局、区总工会、公安阎良分局、区水务局、北屯街办依法成立“*.*”事故调查组，邀请区监察委参加，对该起事故展开了全面调查认定。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
西安市阎良区农村生活污水治理项目（*P项目），建设单位为陕西云水环保投资有限公司，施工单位为云南省建设投资控股集团有限公司，监理单位为陕西省工程监理有限责任公司,出事地点为第六标段，劳务公司为仪源建设八分公司。
本工程为市政管网工程，施工项目地点包括阎良区凤凰路、振兴路、新兴路、北屯、关山、武屯*个街办**个行政村,共建污水处理站***座。
云南省建设投资控股集团有限公司（以下简称云南建投），成立于****年*月**日，法定代表人：陈文山。经营范围：经营授权范围内的国有资产；水利水电、公路、港口、码头、铁路、轨道交通、市政道路、综合管廊、污水处理、能源、机场等基础设施投资建设和管理；酒店、旅游产业、文化产业的投资建设和管理；向境外派遣各类劳务人员（不含港澳台地区）；国内外工程总承包及发包，房屋建筑工程施工总承包，建筑工程劳务服务，房地产开发及经营，勘察设计，建筑施工及设备施工，商品混凝土、混凝土预制构件、外掺料及其他建筑构件的生产及销售，普通货运及泵送建筑预构件生产及建筑机械制造，自营和代理除国家组织统一联合经营的**种出口商品和国家实行核定公司经营的**种进出口商品以外的其它商品及技术的进出口业务;对外工程所需设备、材料的出口，建筑科研开发及技术咨询，承办中外合资经营、合作生产业务，开展“三来一补”业务，按国家规定在海外举办各类企业及国内贸易;保险、银行业的投资。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。企业类型：有限责任公司（国有控股）。统一社会信用代码：********MA*K*LYD**.注册资金*******.*万元。****年*月**日取得云南省城乡建设厅核发的《安全生产许可证》,安全生产许可证编号：（云）JZ安许可证字〔****〕******-*/*.有效期：****年*月**日至****年*月*日。建筑企业资质证书编号：D*********，有效期：****年*月**日。单位地址：云南省昆明市经济技术开发区信息产业基地林溪路***号。
仪源建设八分公司成立于****年**月**日，负责人：张建国，经营范围：一般经营项目：房屋建筑（取得许可证后经营）；水、电、暖、管线安装。（未取得专项许可的项目除外）。单位地址：西安市阎良区凤凰路街道办安芦村。统一社会信用代码证：*****************J。类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）。
二、事故经过及其救援情况
（一）事故经过及其救援情况
****年*月*日上午约**:**分，西安仪源建设有限责任公司第八分公司在阎良区北屯街办腰张村东张组在建农村生活污水治理项目（*P项目）管道（东西走向）开挖当中，当挖掘机挖至约*米深，派卢生俊下去清理余土时，突然北边一侧塌方，造成卢生俊被埋，现场施工人员立即进行抢救并及时拨打***急救电话，上报区水务局，区水务局及时上报区安委办及区委、区政府，区安委办按程序上报市安委办，同时区应急管理局、公安阎良分局、区水务局、北屯街办立即赶往现场，进行应急救援处置，约**: **分，急救人员到达现场，经抢救无效死亡。
（二）死亡人员基本情况及经济损失
卢生俊：男，**岁，陕西省富平县杜村褚田村褚家组人，身份证号：******************。初步估计此次事故直接经济损失约为***万元。
三、现场勘查及规章调查情况
事故调查组人员到事故现场时，死亡人员已经被车辆拉走，现场勘查情况如下：
进入阎良区腰张村东张组在建农村生活污水治理项目现场，经询问施工方有关人员，*月*日当天*点左右开工，在东张组村道路北开挖了一条长约**米，深度约为*.*米深的东西管道，现场未见安全生产警示标识、操作规程、安全防护，也未见相应的安全管理制度。
规章制度检查情况：调查组进入现场后，立即责令该企业出具各项安全规章制度及资质情况，发现该企业主要负责人和安全管理人员未取得安全生产培训合格证书，没有安全生产许可证，没有分包合同，没有制定安全生产规章制度及各项操作规程，未成立安全生产领导机构。
四、事故发生原因
（一）直接原因
施工人员卢生俊违规作业，违反《排水管道施工方案》作业规定开挖深度大于*.*m且小于*.*米时，支撑第一道水平横撑。当挖至约*.*米左右时，仍没有进行第一道支护的情况下，卢生俊盲目进入该危险区域内进行清理余土作业，管道北侧土体突然坍塌是造成事故发生的直接原因。
（二）间接原因
项目相关单位安全生产主体责任落实不到位。
*.仪源建设八分公司（劳务）项目现场安全管理责任落实不到位，疏于现场日常管理，事发当天未认真组织每日班前安全教育活动，工人对施工操作规范不熟悉；未及时发现并制止工人的违规掘进行为，也是本次事故发生的间接原因之一。
*.云南省建设投资控股集团有限公司项目部安全管理责任落实不到位。将施工图纸复印后交给劳务公司后，未认真组织员工学习，对具体施工人员的安全技术和图纸交底流于形式，致使工人对施工方案掌握不全面。在日常安全检查中虽然已发现存在重大安全隐患，但制止不力、整改不到位。公司安全管理人员职责履行和日常隐患排查治理不认真，也是本次事故发生的间接原因之一。
*.陕西省工程监理有限责任公司，未经常深入到该项目开展日常安全巡查，未及时发现制止工人未按规定支护作业的违章行为，从而在危险性较大的分部分项工程施工过程中监理职责履行不到位，也是本次事故发生的间接原因之一。
*.区水务局作为行业管理部门按照“管行业必须管安全、管生产必须管安全、管经营必须管安全”，虽有平常的安全检查，但安全管理仍然存在漏洞，为及时发现并纠正施工过程中存在的安全隐患，也是本次事故发生的间接原因之一。
*.北屯街办作为属地安全管理单位，对该项目安全检查偏少，为及时发现并纠正施工过程中存在的安全隐患，也是本次事故发生的间接原因之一。
五、事故性质认定
经调查组认定，这是一起因工人违章作业、安全管理不到位而导致的生产安全责任事故。
六、对事故责任认定及对事故责任人的处理建议
（一）建议免予追究人员
*.卢生俊，群众，劳务工人。违反《排水管道施工方案》，作业规定开挖深度大于*.*m且小于*.*米时，支撑第一道水平横撑。当挖至约*.*米左右时，仍没有进行第一道支护的情况下，卢生俊盲目进入该危险区域内进行余土清理作业，管道北侧土体突然坍塌是造成事故发生的直接原因。
鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
*.仪源建设八分公司（劳务）项目负责人张建国，安全管理责任落实不到位，对工人进行安全技术交底不够详细，安全教育培训流于形式，导致工人违章施工，是此次事故发生的重要原因。
建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，对项目负责人处以上一年度个人收入百分之三十的行政处罚。
*. 仪源建设八分公司（劳务）项目安全管理人员邬正轩作为现场安全管理人员，未能有效督促现场人员履行管理职责，安全管理不到位，在此次事故中负有一定管理责任。
建议仪源建设八分公司按照有关法律法规及企业相关制度，对其进行严肃处理，并将处理结果以书面报告形式报区应急管理局。
*.云南省建设投资控股集团有限公司项目部经理邢慎毅，安全管理责任落实不到位，安全教育培训流于形式，导致工人违章施工，是此次事故发生的重要原因。
建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，对项目负责人处以上一年度个人收入百分之三十的行政处罚。
*.云南省建设投资控股集团有限公司项目部安全管理人员喻中喜，作为项目日常安全工作直接负责人，未认真履行安全管理职责，现场未安排安全管理人员督促施工，对事故发生负有一定的责任。
建议云南省建设投资控股集团有限公司根据内部管理规定，给予严肃处理，并将处理结果以书面报告形式报区应急管理局。
*.陕西省工程监理有限责任公司总监党自学，未认真履行总监职责，对施工单位存在的严重违规行为监理不力，对事故发生负有一定管理责任。
建议陕西省工程监理有限责任公司按照公司内部规定进行处理，并将处理结果以书面报告形式报区应急管理局。
*.云南省建设投资控股集团有限公司作为该项目的总承包单位，根据《建设工程安全生产管理条例》第二十四条之规定，其系该项目的安全生产总负责，公司安全管理人员职责履行和隐患排查治理不力导致事故发生，负有重要管理责任。云南省建设投资控股集团有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条相关规定，责令云南省建设投资控股集团有限公司向区水务局作出书面检查。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对该公司给予行政处罚。
*.仪源建设八分公司（劳务）项目现场安全管理责任落实不到位，疏于现场日常管理，事发当天未认真组织每日班前安全教育活动，工人对施工操作规范不熟悉；未及时发现并制止工人的违规掘进行为导致事故发生。仪源建设八分公司（劳务）违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条相关规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对该公司给予行政处罚。
*.陕西省工程监理有限责任公司在危险性较大的分部分项工程施工过程中履行监理职责不力，未经常深入开展日常安全巡查，对事故发生负有一定责任。陕西省工程监理有限责任公司违反了《安全生产法》第二十二条等法律法规，依据《安全生产违法行政处罚办法》第四十五条第一款、第三款，对该公司给予行政处罚。
**.阎良区水务局为该项目的行业主管部门，必须从严落实“管行业必须管安全、管生产必须管安全、管经营必须管安全”的要求，加强对全区水务系统建设领域工程项目的日常安全检查督查，全力抓好安全生产的各项工作。建议对该单位在全区通报，对区水务局主要负责人进行约谈，对分管领导和所属科室负责人按本单位相关规定进行处理。
**.阎良区北屯街办作为属地管理单位，必须落实属地管理责任，加强对辖区的在建工程的日常安全监管工作，全面落实安全生产各项责任，建议对该单位在全区通报，对北屯街办主要负责人进行约谈，对分管领导和所属科室负责人按本单位相关规定进行处理。
七、整改建议和措施
（一）云南省建设投资控股集团有限公司，深刻汲取事故教训，针对此次事故举一反三，进一步完善安全生产责任体系，要严格执行国家有关法律法规和强制性标准规范，切实加强对所属建设工程项目的安全管理，严格落实行业及公司安全管理制度，并确保各类管理人员认真履职；要严格施工现场管理，全面深入开展隐患排查治理，加大对分包方的管理，加强对施工过程安全风险环节的管控，防止违规组织施工、冒险作业行为，确保安全生产。
（二）仪源建设八分公司应认真汲取此次事故教训，强化企业安全生产责任体系建设，健全完善各类安全管理制度，严格按照有关法律、法规和标准规范组织劳务施工；切实提高从业人员的安全风险意识和操作技能，严格执行重点施工环节审批制度，严格落实各级管理人员的岗位职责，要加强对从业人员的安全教育培训，施工现场要指派专门的安全管理人员督促检查，切实加强施工现场安全管理，加大对分部分项工程的安全监管，严格杜绝违章作业行为，严防类似事故再次发生，确保安全生产。
（三）区水务局、北屯街办要深刻汲取“*.*”事故教训，高度重视安全生产工作，认真履行安全生产法定职责。严格贯彻落实区委、区政府及区安委会关于加强安全生产一系列文件精神，履行好行业监管和属地管理职责，进一步加强对施工项目从业人员的安全教育培训，认真开展安全生产检查活动，加强施工作业现场监督管理，督促施工单位严格落实安全防范措施和企业安全生产主体责任，加大隐患排查治理工作力度，及时发现消除各类隐患，确保安全生产。
