主体

信息

变更前

变更后

企业名称＊

兰州惠仁堂药业

连锁有限责任公

司陇上市民榆中

店

住所＊

甘肃省兰州市榆

中县城关镇栖云

北路**号第*

层***室

社会信用代码＊

**************

***M

经营场所或生产场所＊

甘肃省兰州市榆

中县城关镇栖云

北路**号第*

层***室

库房地址＊

无

主体业态（可多选）＊

□医疗器械生产

□医疗器械批发

■医疗器械零售

□医疗器械批零兼营

□医疗器械生产

□医疗器械批发

□医疗器械零售

□医疗器械批零兼营

医疗器械生产（经营）

许可证或备案凭证编

号＊

甘兰市监械经营

许********号；

甘兰食药监械经

营备 ********

号

甘兰市监械经营许********号；

甘兰食药监械经营备********

号

互联网药品信息服务

资格证书编号（自建

类必填）

法定代表人＊

刘道鑫

企业负责人＊

李小轩

网站信息

（自建类）

网站名称＊

网络客户端应用程序

名

网站域名＊

网站IP地址＊

服务器存放地址＊

非经营性互联网信息

服务备案编号＊

电信业务经营许可证

编号

入驻医疗器械网

络交易服务第三

方平台信息（入

医疗器械网络交易服

务第三方平台名称＊

医疗器械网络交易服务

第三方平台备案凭证编

号＊

医疗器械网络交易服务

第三方平台社会信用代

码＊

上海寻梦信息技术有

限公司（拼多多）

（沪）网械平台备字

［****］第*****号

*****************C

上海拉扎斯信息科技

有限公司（饿了么）

（沪）网械平台备字

［****］第*****号

******************

北京三快科技有限公

司（美团）

（京）网械平台备字

（****）第*****号

*****************M

平安健康互联网股份

有限公司（平安健康）

（粤）网械平台备字

［****］第*****号

*****************R

浙江天猫网络有限公

司（天猫）

（浙）网械平台备字

［****］第*****号

*****************M

上海伊邦医药信息科

技股份有限公司（药

房网商城）

（沪）网械平台备字

［****］第*****号

******************

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。法定代表人（负责人）签字：单位盖章：年月日